MODELFORMULIER VOOR HERROEPING

Dit formulier alleen invullen en terugzenden als u de overeenkomst wilt herroepen.

Aan:
WALLPHASE
Emmastraat 67
5051 LM Goirle
Nederland
wallphase@yahoo.com

Ik/Wij (*) deel/delen (*) u hierbij mede dat ik/wij (*) onze overeenkomst
betreffende de verkoop van de volgende goederen (*) / levering van de
volgende dienst (*) herroep/herroepen (*):

........................................................................
........................................................................

Besteld op (*) / Ontvangen op (*):
........................................................................

Naam/Namen consument(en):
........................................................................

Adres consument(en):
........................................................................
........................................................................

Handtekening consument(en) (alleen wanneer dit formulier op papier wordt ingediend):
........................................................................

Datum:
........................................................................

(*) Doorhalen wat niet van toepassing is.